Ⅰ．ヒューマンエラー・マネジメントとその展開
～ヒューマンエラーに対する正しい理解、防止活動～
１．ヒューマンエラーについて
(1)ヒューマンエラーのとらえ方
(2)トラブルになりやすい行動
２．ヒューマンエラー防止活動のポイント
(1)再発防止と未然防止
(2)多くの現場におけるヒューマンエラー対策の問題点
(3)戦略的対策と戦術的対策
(4)ヒューマンエラー防止活動の３柱
～トラブル分析、トラブルの芽（ヒヤリハット）分析、
組織の安全活動意識調査～
３．ヒューマンエラーの要因であるＰＳＦ（Performance Shaping Factors）
について
(1)ヒューマンエラーの要因
(2)ＰＳＦとは
(3)ＧＡＰＷ型ＰＳＦ
～ゲシュタルト、アフォーダンス、プレビュー、ワークロード
やるべきことのイメージ、しやすさ・わかりやすさ、行為後の変化、負担～
(4)ＧＡＰ型ＰＳＦリストとそのリストに基づいた対策誘導
(5)ＧＡＰＷ型ＰＳＦを用いたトラブル分析、ヒヤリハット事例の傾向分析
(6)分析事例の紹介
４．ヒューマンエラー・マネジメントについて
～ヒューマンエラーの防止策と耐性強化策～
(1)ヒューマンエラー・マネジメント
(2)ヒューマンエラー・マネジメントの評価
(3)ヒューマンエラー・マネジメントの実際
(4)組織における安全管理活動の問題点の概要
５．働きやすい、顧客満足といった視点への展開
６．質疑応答
（岡田 氏）
Ⅱ．新日本製鐵における現場でのヒューマンエラー対策の実際
１．ヒューマンエラー対策の考え方
(1)事業所・工場・施設等におけるヒューマンエラーの現状
～災害（被災）傾向とその要因～
(2)ヒューマンエラー防止対策の考え方
(3)エラーの起こる仕組みとプロセス
①手作業でのケース
②自動化設備でのケース
③ストップとウエイト状態でのケース
④非定常作業及び後片付けでのケース
⑤慣れと軽視、近道・省略行動でのケース
(4)職場風土とエラー
(5)ヒューマンエラーを減らすには
①ヒューマンエラー防止対策推進の考え方
②現場情報の収集と周知徹底
③現場のコミュニケーション
２．現場におけるヒューマンエラー対策の実際
～ヒューマンエラー防止対策の取り組み事例～
(1)設備・装置面からのエラー防止対策
①エラーを起こさせない設備・装置への改善
②安全確認型システム・安全装置の導入促進
(2)危険感受性向上活動・教育
①研修用デモ機による体験活動
②模擬実験による危険感受性の向上
(3)危険意識低下・認知ミス防止対策
①やりにくい作業の摘出・改善
②チョコ停設備の改善
(4)マネジメントによる防止対策
①エラー防止のための作業指示
②禁則事項・遵守事項の設定
③職場安全衛生風土改善への取り組み
④リスクアセスメントの活用
３．管理・監督者に求められる姿勢
(1)３現主義（現場、現物、現実）
(2)現場の問題（エラーの要因）とその背景を知る
(3)エラーの要因と背景を全員で共有する
(4)現場の作業者と一緒に考え、解決する
(5)安全管理の具体的な進め方
４．質疑応答
（小柳 氏） | 